圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務(wù)問題，2015年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，提出推行日間手術(shù)，合理調(diào)配診療資源。
2021年，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021-2025年）》，提出要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)等制度。
日間手術(shù)這一要求提出后，推行進(jìn)度如何，給患者帶來了哪些便利？做手術(shù)不住院安全嗎？醫(yī)保可以報銷嗎？圍繞這些問題，本報記者在天津進(jìn)行了采訪。
從入院到出院，只用了3個小時
見到許強時，他戴著眼罩，坐在醫(yī)院候診大廳等待叫號復(fù)查。
“我這個年齡在白內(nèi)障患者里算年輕人。”51歲的許強拿自己打趣，狀態(tài)不錯。
不久前，許強左眼模糊得厲害，眼前常出現(xiàn)黑斑，只能看清一尺內(nèi)的東西，家人催促趕緊到醫(yī)院檢查治療。“肯定得手術(shù)，先請假3天看看吧。”許強和家屬提前為住院手術(shù)做好了準(zhǔn)備。
到天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診前，他跟“病友”聊了聊，估摸著視力下降跟自己的糖尿病有關(guān)，但沒想到又查出了白內(nèi)障。糖尿病性視網(wǎng)膜病變+白內(nèi)障，醫(yī)生解釋病情后，建議做日間手術(shù)治療。
“日間手術(shù)不用住院？做完手術(shù)就能回家？”讓許強驚訝的“日間手術(shù)”與傳統(tǒng)住院手術(shù)的最大區(qū)別就是等待時間短、不用住院。
今年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》中，闡述了日間手術(shù)的內(nèi)涵——在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成的手術(shù)（含介入治療），指按照診療計劃患者在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療（不包括門診手術(shù)或門診介入治療）。即便特殊病例需要延期住院，住院時間也不超過48小時。
“日間服務(wù)的時間范疇，在實踐中不一定局限于24小時或48小時。凡是提升診療效率、加速患者康復(fù)、降低醫(yī)療成本的措施，都可以在臨床實踐中推行。”天津市衛(wèi)健委醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
“不住院，那家屬也不用請假陪護(hù)了。”這讓許強和家屬心里都輕松了一些。
“在手術(shù)室用了40分鐘左右吧，一開始緊張，聽了醫(yī)生的講解指導(dǎo)后就放松了。”許強回憶，手術(shù)完成后，護(hù)理人員把他送回病房留觀。當(dāng)?shù)弥@個手術(shù)是按住院費比例報銷時，許強還不太相信，上網(wǎng)查了查。確實如此。2019年12月，天津市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委發(fā)布的通知提到，為更好地支持醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，“參保人員接受日間手術(shù)診療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照我市有關(guān)規(guī)定享受住院報銷待遇”。
留觀半小時后，一切指標(biāo)正常，醫(yī)院為許強辦理了出院手續(xù)。“出了醫(yī)院大樓，我專門看了眼時間。從入院到出院，3個小時。”許強說。
要在安全前提下提高效率
能否做日間手術(shù)，要考慮多方面因素。
2015年，國家衛(wèi)生計生委提出推行“日間手術(shù)”，并規(guī)定了適用情形：選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院在日間手術(shù)這一要求正式提出后，展開調(diào)研討論，決定先試點再推廣，以就診率高、醫(yī)院手術(shù)非常成熟的白內(nèi)障病種切入，逐步完善流程。
“病種簡單明確，并發(fā)癥風(fēng)險小、術(shù)后護(hù)理簡單”是開展日間手術(shù)的基本要求。此前，有關(guān)部門印發(fā)了《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》，對醫(yī)院場地、人員、病種都作出了明確的要求，同時發(fā)布了《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》供醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)時使用。到了今年，《目錄》中的手術(shù)病種增加到708個。
有高標(biāo)準(zhǔn)，才有高質(zhì)量。天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院根據(jù)《目錄》，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論，確定日間手術(shù)“三個準(zhǔn)入”標(biāo)準(zhǔn)，包括病種準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入。
病種，先試點再推廣；醫(yī)師，具備豐富手術(shù)經(jīng)驗；患者，做好術(shù)前評估。如果術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，或輸液過程出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不符合日間出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院設(shè)有轉(zhuǎn)為普通住院的綠色通道，保障患者安全。
“日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間短，術(shù)后醫(yī)生觀察時間短。要規(guī)避風(fēng)險，三個準(zhǔn)入條件缺一不可。”天津醫(yī)科大總醫(yī)院主任醫(yī)師陳建說，這也是為什么日間手術(shù)首先在三甲醫(yī)院開展試點的原因，“不是為了日間而日間，要在安全前提下提高效率。”
信息化讓住院流程跑出加速度
許強術(shù)后第二天到醫(yī)院復(fù)查。等待檢查過程中，他聊起自己姑姑2008年也做過白內(nèi)障手術(shù)，當(dāng)時在醫(yī)院住了四五天。“現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)速度快，技術(shù)進(jìn)步了。”他說。
的確，技術(shù)是硬支撐。“日間手術(shù)的興起主要受現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和理念的影響，比如微創(chuàng)，ERAS（術(shù)后加速康復(fù)）等。”天津市腫瘤醫(yī)院門診辦公室主任、日間病房負(fù)責(zé)人孫蓓說，腫瘤患者病情復(fù)雜、疑難問題較多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科某一個細(xì)化的分類不能“單打獨斗”，必須依托多學(xué)科聯(lián)合會診的診療優(yōu)勢，實現(xiàn)對日間手術(shù)患者高質(zhì)量、高精度的鑒別與診斷，更好地完成病人的準(zhǔn)入和治療方案選擇，提高腫瘤日間手術(shù)工作質(zhì)量。
現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)讓日間手術(shù)成為可能，而信息化技術(shù)則打通、加速了手術(shù)前后的所有流程環(huán)節(jié)，減少了患者的在院時間。
“手術(shù)環(huán)節(jié)沒變，變的是效率，患者減少住院時間的背后，是醫(yī)院全流程效率的提升。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長趙少貞說，原本兩三天的工作量都壓縮到一天內(nèi)完成，醫(yī)護(hù)人員工作量激增、壓力很大。
為破解效率難題，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院經(jīng)調(diào)研論證，開發(fā)了一套新的日間管理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)術(shù)前管理。把患者的基本信息、門診檢查結(jié)果都同步到住院病歷中，醫(yī)生可以提前書寫病歷，患者入科后直接引用；同時，在患者主索引系統(tǒng)的幫助下，門診病歷、術(shù)前檢查數(shù)據(jù)、患者院前評估數(shù)據(jù)均可以互相引用、查閱，省去重復(fù)書寫的過程。
新系統(tǒng)讓患者少跑腿。術(shù)前無需繳納檢查押金，所有預(yù)檢查單據(jù)均實現(xiàn)電子化，患者可以在自助機器上辦理各種業(yè)務(wù)，包括住院登記、住院清單、醫(yī)保登記、出院結(jié)算以及病歷復(fù)印。
信息化讓住院流程跑出加速度。日間手術(shù)運行效率的提高，使得醫(yī)生和護(hù)士可以將節(jié)省出的精力投身于為更多患者提供診療服務(wù)中，患者等候時間減少，手術(shù)量得以穩(wěn)步提升。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院2019年初日間手術(shù)占比48.18%，2020年達(dá)到85.02%，2021年上半年則為90.73%；平均住院日2016年是3.6天，2021年下降到1.4天；推動日間手術(shù)前，患者手術(shù)平均等候時間18.2天，縮短至現(xiàn)在平均等待4.9天。
以人為本，提升患者就醫(yī)體驗
回憶起整個就醫(yī)流程，許強對幾處細(xì)節(jié)印象深刻：“就診時有專門的患者服務(wù)中心，不懂就到窗口問或打電話，不用到處跑；術(shù)前檢查時，每個科室門挨著門，也不用到處跑；手術(shù)前一天，有人打電話提醒具體時間。”
許強說的患者服務(wù)中心設(shè)立于2017年。“原來三天的工作量現(xiàn)在壓縮到一天里完成，需要把流程前置。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院護(hù)理部主任劉華介紹，原來是先辦住院，再做相關(guān)檢查化驗、術(shù)前評估等程序。現(xiàn)在反過來，門診當(dāng)天先做檢查化驗、術(shù)前評估，再辦住院手續(xù)，辦完回家等當(dāng)天來直接手術(shù)。
患者服務(wù)中心提供一站式全程服務(wù)，包括為日間手術(shù)患者做術(shù)前評估、手術(shù)預(yù)約、術(shù)后隨訪，并通過人工窗口、電話專線、微信平臺為患者提供無假日咨詢服務(wù)，及時解答患者在術(shù)前和術(shù)后的疑問。
提升患者的就醫(yī)體驗，靠機制，也靠感情。
天津市腫瘤醫(yī)院日間診療中心服務(wù)的多是化療患者。“整個日間中心凡是有窗戶的地方都留給了患者，讓患者在接受治療的同時，盡可能保持一個良好的心情。”孫蓓說。
該院位于8樓的日間病房，占地4000平方米，空間寬敞，裝修設(shè)計上打破傳統(tǒng)的“四白落地”，分為橙苑、藍(lán)坊、紫軒三個區(qū)域。護(hù)士站的墻上、桌上有相應(yīng)顏色的掛畫、盆花，走廊的墻面和地面以不同色塊來舒緩患者緊張、焦慮的情緒。“以患者為中心，站在患者角度考慮問題、設(shè)置流程，才能提升患者就醫(yī)體驗和滿意度。”孫蓓說。
與天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院類似，天津市腫瘤醫(yī)院根據(jù)自己的專科特色，在住院服務(wù)中心規(guī)劃有日間手術(shù)準(zhǔn)備中心，為患者進(jìn)行一站式檢查預(yù)約、采血、宣教等服務(wù)，讓患者少跑腿，提升就醫(yī)效率與就醫(yī)體驗。
日間手術(shù)提高了醫(yī)療資源利用效率
60歲的秦女士患有乳腺癌，治療周期內(nèi)，每隔兩三周需要到醫(yī)院化療一次。化療有時間限制，在治療周期內(nèi)必須做，如果預(yù)約不上床位無法住院只能干著急。
“一些單日治療或者方案相對簡單的化療，可以在不住院的情況下進(jìn)行。”孫蓓說，日間手術(shù)、日間放化療服務(wù)都屬于日間診療服務(wù)的范疇。
2019年，天津市腫瘤醫(yī)院新門診大樓啟用，其中一整層被用于日間診療服務(wù)。據(jù)孫蓓介紹，病房配備35張床位，180張座椅。病房日接待化療患者可達(dá)350人次，年各類治療量達(dá)13萬例次，在全國能排到前三。
“日間病房發(fā)揮了合理調(diào)配診療資源的作用。醫(yī)院通過內(nèi)部資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升了運行質(zhì)量；日間診療患者降低了治療費用；病房騰出的床位留給有需要的手術(shù)患者，三方受益。”孫蓓說，這是在醫(yī)院床位資源有限、無法擴(kuò)張的情況下，緩解看病難的有效辦法。
在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，每年的3—5月以及9—12月都會出現(xiàn)手術(shù)高峰期，白內(nèi)障手術(shù)占七成，患者等待時間長，對人力和空間要求大。試點推行日間手術(shù)后，減少了患者手術(shù)等候時間，日間手術(shù)的開展使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年提升，提高了醫(yī)療資源的利用效率。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主任醫(yī)師劉健表示，在醫(yī)療資源緊缺背景下，通過日間手術(shù)，最大限度滿足患者醫(yī)療需求，緩解“一床難求”的痛點，是公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、貫徹落實健康中國戰(zhàn)略部署的應(yīng)有之義。
