【摘要】構建“以人為本的整合照護”的中國方案不僅是響應世界衛生組織倡議，參與全球人口治理的必由之路，更是我國長期護理保險制度由試點探索走向全國推廣關鍵期的重要改革舉措。人口老齡化加深加快的新國情、健康預期壽命不足、長期護理試點經驗優化的現實要求、深度參與全球衛生治理的議程設置，以及全民健康目標下快速增長且復雜多元的普遍需要，共同構成凝練中國方案的必要性。相較于世界衛生組織提出的“以人為本的整合照護”的理念框架，中國方案的理論內涵具備去家庭化、部門整合、資源鏈接、多元主體和多中心治理等特征，但在實踐推進上也面臨著現實困境。展望“十五五”階段，“以人為本的整合照護”體系建設將以全人群覆蓋、全生命周期、全健康范疇、全治理單位、全行動主體等作為改革原則，在制度筑基、多方共舉、高位協同、數智賦能、籌資革新和人才儲備等優化進路上持續發力，至臻完善。
【關鍵詞】“以人為本的整合照護” 中國方案 長期護理 衛生健康
【中圖分類號】C924.21 【文獻標識碼】A
長期照護制度的逐漸完善是我國進一步全面深化改革的重要組成部分。黨的二十屆三中全會緊扣人口高質量發展支撐中國式現代化的戰略原則，系統部署在發展中保障和改善民生的重大任務。其中，健全社會保障體系、深化醫藥衛生體制改革、健全人口發展支持和服務體系等方面的政策改革協同共舉，成為我國應對日益嚴峻的照護挑戰的理念引領與實踐指南。構建“以人為本的整合照護”的中國方案既是響應世界衛生組織倡議，參與全球人口治理的必由之路，更彰顯出以人口規模巨大為首要特征的中國式現代化道路的人民性、積極性與創新性。
構建“以人為本的整合照護”中國方案的必要性
黨的十八大以來，黨中央、國務院高度重視人口健康和老齡化問題，部署了一系列重大改革舉措，并將健康中國和積極應對人口老齡化共同上升為國家戰略。尤其是2016年我國啟動長期護理保險制度試點工作以來，全國初步探索出一套適合我國國情的長期護理保險制度的實踐方略。當下正值“十五五”規劃謀篇布局之時，也是長期護理保險制度從城市試點走向全國普遍推廣的重要節點，響應人口老齡化全球治理的政策共識，進一步構建“以人為本的整合照護”的中國方案，具有重要意義。
人口老齡化加快加深的新國情是構建“以人為本的整合照護”中國方案的第一重必要性。截至2024年，我國60歲及以上的老年人口數量超過3.1億人，占總人口比例達到22%。此外，我國老齡化國情演變與現代化進程關鍵期呈現深度交織的典型特征。據預測，到2035年國家基本實現社會主義現代化之時，恰逢我國步入60歲以上老年人口比重超過30%的老齡化社會新形態，直至本世紀中葉全面建成社會主義現代化強國時期，全國老年人口規模將持續增長、老齡化水平將不斷提升。因此，從人口高質量發展支撐中國式現代化的戰略布局來看，建立一套適應于中國老齡化趨勢的“以人為本的整合照護”方案具有不容忽視的實踐緊迫性。
健康預期壽命不足是構建“以人為本的整合照護”中國方案的第二重必要性。本世紀以來，我國民眾的平均預期壽命逐年提升，從2000年的71.4歲迅速增長至2023年的78.6歲。然而，健康預期壽命并未隨人均預期壽命同步增長，兩者發展趨勢并不吻合，近十年間這兩個指標之間的差值在逐漸擴大。這從一個側面說明，不僅我國老年人平均預期壽命正在提升，而且帶病、帶殘等不健康或失能半失能人群的壽命也在延長，這對衛生健康、醫療保健和護理服務等供給側改革提出了更高的要求。
我國長期護理試點經驗優化的現實要求是構建“以人為本的整合照護”中國方案的第三重必要性。2016年，人社部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，正式開啟我國探索長期護理保險制度的實踐進程。2020年，醫保局和財政部聯合印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，進一步擴大試點范圍，并規范如籌資方式、待遇水平、參保對象、資格認定和保障范圍等細化內容，為全國范圍推廣此項新型保險制度奠定基礎。截至2024年底，全國49個城市試點長期護理保險政策，參保人數超1.8億人，累計超過260萬人享受待遇，基金支出超800億元。毋庸置疑，將我國長期護理的籌資、經辦、運行和保障等試點經驗總結并深化提升，建立具備全局性、系統性和連續性的“以人為本的整合照護”將成為接下來的改革方向。
深度參與長期照護全球治理的議程設置是構建“以人為本的整合照護”中國方案的第四重必要性。盡管我國長期護理保險制度從試點到完善已經取得了令人矚目的成就，但是相較于世界衛生組織所倡導的“以人為本的整合照護”仍存在理念與實踐上的一些差距。所謂的“以人為本的整合照護”，并不僅是為失能或半失能人員的基本生活照料、與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障，而是面向老齡化逐漸加深的全球人口新形勢，倡導在所有國家踐行全人群、全生命周期、全健康譜系的健康服務綜合框架。在具體實踐路徑上，“以人為本的整合照護”以公平、普惠、整合性和連續性等為原則，通過多部門協同與公私合作等多元行動主體參與，依托于政府治理、可持續融資、社區參與以及科技創新等方式，形成覆蓋“預防—干預—康復”全鏈條，提供“醫療—社會—環境”多維度的全方位服務，推動從單一救治到全生命周期健康管理、從個體責任到社會共建的系統性變革。
全民健康目標下快速增長且復雜多元的普遍需要是構建“以人為本的整合照護”中國方案的第五重必要性。人口結構轉型與疾病譜系演變造就出具有異質性且動態增長的全民健康多重需求。正如世界衛生組織與世界銀行聯合發布的《2023年全民健康覆蓋全球監測報告（Tracking Universal Health Coverage: 2023 Global monitoring report）》所指出的，“當前老年人未被滿足的醫療服務需求水平令人擔憂……即使在高收入國家以及那些已經實現了較高水平的服務覆蓋和經濟保障的國家，老年人群中仍然存在大量未被滿足的需求”。換言之，健康中國戰略目標下的全民健康并非僅涉及疾病救治或失能照料等固有內容，而在于將微觀層面的個體健康護理需求、中觀層面的居家社區機構的多層次跨域整合，以及與宏觀層面的衛生健康和長期護理等政策體系形成聯動。構建這種系統化的健康治理路徑，不僅契合我國人口老齡化的發展趨勢，更能為全球衛生健康治理提供具有制度創新性的中國方案。
中國語境下“以人為本的整合照護”的理論內涵
2016年5月，世界衛生組織提出“以人為本的整合照護”的理念及其實施框架（Framework on Integrated People-Centred Health Services, IPCHS）。這一套新框架強調以人為中心，意在扭轉圍繞疾病或醫療機構運行的固有思路，從根本上改變既往關于疾病治療、長期護理、衛生服務和健康管理的供給方式，以確保覆蓋到服務不足或邊緣人群，從而真正實現全民健康的服務宗旨。
進一步來說，“以人為本的整合照護”意味著將每一個人的需求（而非疾病）置于體系的核心。如此綜合的整合照護是一種全新的思維模式，將超越之前應對老齡化問題或殘疾問題的疾病介入、失能干預或生活照料等方面，著眼于全人群、全生命周期和全服務系統的系統性護理。世界衛生組織呼吁所有國家都應重視并深刻理解“以人為本的整合照護”，尤其是要更加關注并響應民眾健康促進的需求，以及在人們身體狀況轉變中的全程護理。換言之，這種包括病殘治療與護理之外的“以人為本的整合照護”不僅關乎政府行為或醫院、康復院等衛生機構的服務提供，而且需要在個體、家庭、社區、社會組織等終身照護的全生態系統中建立長期穩定的合作關系，以實現多元主體共同參與的全面發展議程。
在中國語境下“以人為本的整合照護”是在世界衛生組織的倡議與指導下，結合健康中國與積極應對人口老齡化國家戰略的頂層設計，以及我國長期護理保險從試點到全國推廣的進程，逐漸融合發展而形成。在概念界定上，中國語境下“以人為本的整合照護”指的是在我國衛生健康和人口老齡化政策體系下，不僅關注全人群的疾病治療，而且注重實現未病預防、康復護理、心理支持、社會服務等多維度協同，以全周期服務、跨場景銜接與實時信息共享等綜合性、持續性及線上線下相結合的實踐方式，提升全民健康水平并踐行積極老齡化理念的一整套中國方案。“以人為本的整合照護”中國方案具有典型的“中國之治”特征，強調堅持以人民為中心的發展思想、尊重服務對象的意愿和需求，通過促進跨機構協作和整合多方資源，為社會各類人群在臨床治療、醫療保健及日常生活輔助等方面提供行動支持。在學理意義上，中國語境下“以人為本的整合照護”具備以下幾點理論內涵，即去家庭化、部門整合、資源鏈接、多元主體和多中心治理。
第一，中國語境下“以人為本的整合照護”通過資源的重新配置，優化傳統照護模式，減輕家庭照護負擔，體現了“去家庭化”理念。“以人為本的整合照護”中國方案注重通過整合優化醫療、養老、社區等多方資源，將部分照護功能由家庭轉移至社會；在尊重個體自主性的前提下，為服務對象提供兼具針對性、替代性和多元性的照護服務。一方面，家庭在照護中的重要作用得到保留的同時，家庭成員的經濟、精力負擔也得到了一定程度的緩解；另一方面，整合性照護模式進一步促進家庭與社會照護功能的有機結合，在家庭與社會日益緊密的聯系中實現長期照護體系的“家國同構”。
第二，為了更好地回應與滿足服務對象需求，始終貫徹政策與系統、組織與專業、服務與流程的全方位整合。“整合”意為將各個元素組合成一個整體，與碎片化相對，這一理念自20世紀50年代出現于西方學術界，一直被認為是實現優質護理的核心。在宏觀層面，各部門政策目標協調一致，各系統整合形成無縫銜接的服務網絡；在中觀層面，跨部門協作機制得以建立，跨學科團隊積極打破專業壁壘，共同參與照護計劃的制定與實施；在微觀層面，患者個性化、多樣化需求得到充分關注，服務資源、內容與流程在居家、社區與機構之中實現最大程度整合與優化。總之，中國語境下“以人為本的整合照護”通過多層面的部門整合，能有效克服傳統護理模式的碎片化弊端，為構建優質高效的衛生健康照護體系提供重要方向指引。
第三，資源是滿足照護需求、實現照護目標的基礎，全社會的資源鏈接是中國語境下“以人為本的整合照護”的關鍵環節與優勢所在。“以人為本的整合照護”核心有二：一是注重根據服務對象全生命周期的具體需求，制定個性化照護計劃；二是打破部門和專業之間的壁壘，融合居家社區與機構，為服務對象提供綜合性的照護服務。多樣化需求的滿足離不開資源的調動與整合，多層次、跨部門的協同與合作有助于實現資源優化配置。資源的有效鏈接不僅是滿足服務對象多樣化需求、實現照護目標的關鍵，更是提升服務質量和效率的核心。此外，“以人為本的整合照護”還注重資源動態調整，在協調正式和非正式照護資源的過程中促進老齡社會趨勢下的代際團結與資源共享，進一步發揮其在老齡社會建設方面的獨特優勢，為構建高效、和諧的全生命周期照護服務體系奠定堅實基礎。
第四，中國語境下“以人為本的整合照護”彰顯社會主義制度優越性，實現政府、企業和社會組織的協調合作，充分體現了多元行動主體的協作優勢。在“以人為本的整合照護”的中國方案中，政府發揮主導作用，通過政策制定、資金支持和監督管理，為該模式的實施提供協同參與的基礎框架與制度保障；其他服務機構在特定框架下，充分交流與合作，提供兼具協調性、連續性和有效性的照護方案，并在具體服務過程中既遵循專業指引，又充分發揮自主性，在內部監督和協作中確保照護順利實施。與此同時，中國方案還強調通過促進社會力量和非正式照護的參與，為服務對象提供更全面的支持。服務使用者在照護中被鼓勵充分運用參與權，與服務提供者建立平等合作關系，如此，多元主體的協同模式為構建具有中國特色的衛生健康長期照護體系提供了有力支撐。
第五，中國語境下“以人為本的整合照護”強調多元主體之間通過協商合作，共同參與照護服務的提供和管理，并由此形成多中心的照護服務管理體系，“多中心治理”在整個照護框架中意義重大。與強調參與者的多樣性或合作的多模式有別，多中心治理更關注多方主體如何通過互動協作實現有效治理，側重治理結構和權力分配。在“以人為本的整合照護”中，政府、醫療機構、社會組織、家庭成員、服務對象等各方主體都具有一定自主決策權，但又需要在特定事項進行協作，以期在沖突與合作中達成共識與信任，促成提高服務效率、增強服務連貫性和促進社會整合等一系列積極效果。
我國推進“以人為本的整合照護”的現實困境
近年來，我國在健康中國建設、積極應對人口老齡化國家戰略落實以及長期護理保險的政策試點等方面取得顯著成就。但是，隨著我國人口老齡化程度逐漸加深，高齡、殘疾與失能等需要照護的人口數量持續攀升，家庭照護難度不斷增加，推進“以人為本的整合照護”中國方案仍面臨著理念踐行不深入、發展不均衡、供需不匹配和專業程度較低等諸多挑戰。總體而言，在人口高質量發展支撐中國式現代化的戰略要求下，特別是面向我國長期護理保險將從試點向全國范圍普遍推廣的關鍵節點，中國語境下“以人為本的整合照護”的長遠發展還存在以下幾個方面的現實困境。
我國推進“以人為本的整合照護”的首要困境在于偏向對失能、半失能人群的護理服務，而對健康譜系的全維度維護較為不足。目前我國以長期護理保險為主的照護體系更多關注的是重度失能，包括部分中度失能老年人的基本生活及其與基本生活密切相關的醫療護理的服務保障，但是對于健康譜系中前端并沒有足夠重視。事實上，世界衛生組織建立“以人為本的整合照護”的基本愿景是以人為核心設計照護體系，以期所有人都能夠平等獲得高質量的衛生服務與健康保健，這些服務能夠滿足每一個人在整個生命歷程的差異化需求。有研究表明，整合照護的最大效率來自加強對健康促進與疾病預防的服務提供，延長健康預期壽命是釋放長壽紅利、減少失能照護經費開支的有效路徑。因此，在持續深入推進“以人為本的整合照護”進程中，應當注重在健康管理、疾病治療與失能干預之間取得適當的平衡。
我國推進“以人為本的整合照護”尚未完全實現全人群和全生命周期的頂層設計。從政策服務對象的劃分范圍來看，目前長期照護體系的服務供給對象以失能半失能老年人為主，未能涵蓋從早年到晚年的全生命周期，以及從健康到失能的整個健康譜系。相關服務供給多集中在失能半失能后的護理階段，對早期健康干預、慢性病管理、跌倒風險區域的適老化改造等預防性服務的重視程度不足。從衛生健康與康復護理的整合嵌入程度來看，當前我國衛生健康體系仍以疾病治療為主，健康服務和康復護理的整合度不足。盡管“十三五”以來國家針對醫養結合、醫聯體建設、居家社區機構協同等方面密集出臺相關政策，也在一定程度上體現了頂層設計在醫療、康復、護理、健康管理等方面的努力，但是碎片化特征仍較突出。
我國推進“以人為本的整合照護”面臨從解決失能護理問題的階段性目標向重視全健康譜系的整體性目標轉變的治理困境。當前，我國長期照護體系呈現三方治理格局：一是由國家衛健委主管的以疾病治療與康復為主的醫療機構內的國民健康體系，不斷加強能力建設、創新服務模式，為實現全方位、全周期健康服務奠定了堅實基礎。二是由民政部主導的以服務支持為主的社會化照護服務體系，在豐富服務內容、整合多方資源中實現發展，對于構建多層次、整合性的養老照護服務格局發揮著重要作用。三是由國家醫保局主要負責的以資金保障為主的長期護理保險，在多渠道籌資機制、優化待遇支付政策中持續探索，為構建更加完善的社會保險制度提供了有力資金支撐。從當前發展態勢來看，盡管各體系在對應領域均取得了較為顯著的進展，但是在全健康譜系的整體規劃與統籌協調方面仍存在不足。這種治理轉型困境在一定程度上影響了衛生健康與康復護理等整合照護服務的連續性和協調性，并制約了我國長期照護體系的高效運行和可持續發展。
我國推進“以人為本的整合照護”在加強國家戰略耦合與提升農村照護服務水平方面仍有拓展空間。其不足主要體現在整合照護與健康中國、鄉村全面振興與積極應對人口老齡化等國家戰略之間的銜接不夠緊密。我國城鄉之間的衛生健康與長期護理保險等政策實踐在保障范圍、籌資標準和待遇支付等方面仍有差距。就長期護理保險制度而言，雖然目前在試點階段取得了一定成效，但試點舉措的局限性亦導致了該制度設計未能實現全面覆蓋和城鄉統籌的問題。包括長期護理保險制度在內的“以人為本的整合照護”在我國農村地區還面臨著籌資渠道有限、支付能力不足等挑戰。綜上所述，我國亟需加強頂層設計，完善國家戰略耦合機制，通過加大政策支持力度、優化資源配置等舉措，提升農村照護服務供給能力與質量，推動“以人為本的整合照護”的城鄉協同發展。
“十五五”期間“以人為本的整合照護”的實踐進路
“十五五”時期是我國承上啟下的重要時期，是2035年基本實現社會主義現代化的關鍵階段，更是“以人為本的整合照護”的中國方案適時調整應變思路，實現進一步全面深化改革的關鍵階段。總體而言，構建“以人為本的整合照護”中國方案應以全人群覆蓋、全生命周期、全健康范疇、全治理單位、全行動主體等作為主要原則，逐漸深化改革、至臻完善。
一是“以人為本的整合照護”中國方案應當始終堅持全人群覆蓋的普惠性原則。“以人為本的整合照護”強調突破現有政策中以老年失能群體為核心的主要導向，通過立法保障與政策設計，將覆蓋范圍擴展至跨年齡段、全地域與不同健康層級群體。
二是“以人為本的整合照護”中國方案應當始終堅持全生命周期的連續性原則。由健康到失能是一個連續性的歷程，在“以人為本的整合照護”體系框架下，“預防—治療—康復—照護”將形成貫穿全生命周期的完整鏈條。相關政策改革應以全生命周期的連續性視角，重視早期預防與健康管理，形成“關口前移、全程介入”的連續性衛生健康服務模式。
三是“以人為本的整合照護”中國方案應當始終堅持全健康范疇的整合性原則。目前，長護險制度仍主要受“保險邏輯”驅動，一定程度上忽視了對資源統籌、社會服務、心理支持等非保險因素的全面納入。“以人為本的整合照護”的體系改革應當構建多維度的整合性照護網絡，推動非正式照護資源的規范化納入，滿足個體在生理、心理及社會適應層面的多元需求。
四是“以人為本的整合照護”中國方案應當始終堅持全治理單位共治的協同性原則。長護險制度體系的可持續發展需以“政府主導、多元主體、協同共治”為基石。“以人為本的整合照護”深化改革要求加強衛健委、民政局、醫保局等相關部門間的戰略協同與資源統籌，構建“國家—省市—區—街道—社區”多級聯動機制，推動建設政府、市場、社會、家庭多主體聯動的治理格局。
五是“以人為本的整合照護”中國方案應當始終堅持全行動主體賦權的參與性原則。“以人為本的整合照護”深化改革注重權責分配并搭建多中心治理結構，要求政府、醫療機構、社會組織、服務對象及其家庭等所有利益相關方都具有一定自主決策權。
時值“十四五”規劃收官和“十五五”規劃謀篇的轉承階段，結合我國老年人和殘疾人照護的既有做法與長期護理保險試點經驗等具體國情，對“十五五”期間進一步深化改革“以人為本的整合照護”中國方案提出以下幾個方面的建議。
制度筑基：構建全人群覆蓋、全生命周期的整體性制度框架。“十五五”期間“以人為本的整合照護”中國方案應突破現有政策對特定群體與健康階段的局部覆蓋，進一步創新我國長期護理政策體系的頂層設計。其一，通過政策制定與立法保障，持續拓寬整合照護的服務對象，確立覆蓋全年齡階段的普惠性框架，強化對農村地區、經濟欠發達地區群體的制度兜底，并將慢性病、輕度功能障礙等潛在照護轉化對象與中重度失能人群一同納入體系范疇。其二，針對農村地區結構性短板與特殊群體的高照護需求，建立“財政剛性兜底+社會柔性共擔”的差異化補貼機制，化解單一主體保障的失靈風險。其三，在總結長期護理保險制度的試點經驗基礎上，推動地方創新向國家制度轉化，進一步滿足惠及全民的政策要求。
多方共舉：整合資源，構建全健康譜系服務鏈。實現全生命周期健康服務是“十五五”期間完善“以人為本的整合照護”體系框架的核心內容。未來，應進一步推動構建“預防—康復—照護”全鏈條服務體系，整合非正式和正式照顧資源，形成“居家—社區—機構”三位一體的全維度服務場域。一方面，“以人為本的整合照護”中國方案要實現“以疾病為中心”向“以健康為中心”的制度邏輯轉變，將預防作為全生命周期健康促進的關鍵舉措，注重早期健康管理，延緩失能進程，進而延長健康預期壽命。另一方面，整合照護的體系框架應當創新醫療與護理的轉介聯動機制，整合醫院、社會組織、家庭與社區等多方資源，實現急性治療與日常健康管理的連貫性銜接。
高位協同：創新跨部門治理機制，實現治理結構升維。在長期照護體系建設由試點向全國推廣的當下，衛健委、民政部、醫保局等相關部門仍存在職能分立、資源未充分整合的問題。應在更高層面統籌我國衛生健康與整合照護的制度建設工作，整體性部署制度建設的目標與方向，建立跨部門協作機制，監測政策的實際實施效能，通過細致規劃與指標考核，推動相關部門職能整合，實現治理層級結構升維。
數智賦能：以數智技術驅動，提高整合照護的服務能力。通過跨部門數據共享與智能技術嵌入實現照護服務能力的提升。政府可統籌建立“國家—省市—區—街道—社區”各級整合照護信息平臺，整合醫療、醫保、民政等跨領域數據，破除部門間的數據壁壘。同時，整合護理可借助智能化技術提升生活照料、醫療護理和康復保健等方面的服務質量，形成“精準預警—服務優化—資源調度”的三層優化架構。“數字+智能”的新技術范式可以在一定程度上緩解人力資本的結構性不足，能夠推動整合照護體系的高水平建設。
籌資革新：拓寬資金來源渠道，保障資金穩定性。為確保資金來源的穩定性與持續性，在籌資設計、保費繳納上應當注重風險分攤，避免單邊保障失靈的情況出現。尤其是在籌資設計上，應合理規劃政府、單位及個人的責任分擔比例，避免個人與企業繳稅負擔過重，并通過繳費年限與支付標準掛鉤等舉措鼓勵民眾持續繳費。針對重度失能失智等重點保障對象，可以通過社會化籌資等方式，發揮個人、企業和慈善機構等社會力量的作用，以補充長護險資金來源。
人才儲備：加強照護服務隊伍建設，注重人才培養可持續發展。人力儲備是構建“以人為本的整合照護”中國方案的重要基石，類別化且復合型的人才培養是重要的配套政策保障。其一，應在教育體系中合理擴大老年護理、康復治療等學科方向的招生規模，增強校企醫合作，打通護理職業的發展渠道，提高護理人員的社會地位與薪酬水平，以豐富長期護理體系的專業人才儲備。其二，應設立相關資格認證標準，規范照護人才準入門檻，保障整合照護服務的質量基準。其三，應在衛生、健康和護理等領域實施分類培養計劃，構建梯次分明、結構合理的專業隊伍，從而切實為中國整合照護體系的建設提供人才支撐。
（作者為南開大學社會學院教授、博導）
【注：本文系國家社科基金重大項目“‘十五五’時期中國人口增長趨勢、結構變遷、社會影響及對策研究”（項目編號：24&ZD156）的階段性成果】
【參考文獻】
①張文娟、梅真：《長期護理保險與社會養老服務體系的協同發展策略——基于對長期護理保險試點經驗的分析》，《北京行政學院學報》，2024年第6期。
②朱薈：《構建全齡友好社會的重點與關鍵》，《人民論壇》，2024年第23期。
責編/周小梨 美編/楊玲玲
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